Рак простати – пошук найкращого способу лікування

“Коли варто використати кібер-ніж для лікування раку передміхурової залози“?

Марис Межецкис(Māris Mežeckis), терапевт-радіолог Cyberknife Sigulda :

– Розпочну з головного: обстеження ПЭТ/КТ, за допомогою якого можна точно визначити метастази, у поєднанні з точно спрямованою радіохірургією за допомогою кіберножа, нині є найсучаснішим методом лікування ізольованих і довколишніх метастазів раку передміхурової залози.

Дослідження, проведені у світі, показують, що радіохірургія у разі олигометазів (рак простати з декількома ізольованими, довколишніми метастазами) безпечна, легко переносима і є ефективним методом лікування метастазів раку простати в лімфатичних вузлах і кістках. Завдяки цьому методу подальше поширення раку як біохімічно, так і клінічно сповільнюється, і доведено, що в середньому час до початку гормональної терапії подовжується на 2 роки.

– Як повинен діяти пацієнт, який після попередньої операції або звичайної променевої терапії знову збільшує СРП і підозрюється в метастазах раку?

– Нова стратегія лікування олигометалевому раку передміхурової залози полягатиме в наступному: коли після радикальної простатектомії станеться біохімічний рецидив, а СРП знову почне рости, важливо буде встановити, де саме відбувається цей рецидив. Тому вам необхідно провести ПЕТ/КТ, краще всього з ізотопом Ga – PSMA, специфічним для раку передміхурової залози, і визначити, де знаходяться злоякісні клітини. Потім, за результатами обстеження, можна відповідно планувати, який метод використати в подальшому лікуванні – радіохірургія, класична хірургія або комбінувати обидва методи.

– Як забезпечується точність експонування?

– Для цього використовуються спеціальні маркери, які служать чіткою точкою в звіті, що направляє робота, направляє випромінювання в певне місце. Маркер, по суті, означає, що тонка золота нитка вставляється в лімфатичний вузол, в який метастаз вводиться за допомогою голки під контролем ультразвукового ультразвуку. Ця процедура виконується інвазійним радіологом. При комп’ютерній і магнітно-резонансній томографії стає ясно видно, де вона знаходиться. Об’єднавши зображення КТ і МРТ з розташуванням маркера, ми зможемо отримати точні об’єми і контури метастаза пухлини. Процедура дещо неприємна для пацієнта. Голка із золотою ниткою трохи товща, ніж голка для ін’єкцій. Якщо ми хочемо знеболювати, то голка, використовувана для знеболення, ще товще, ніж голка для маркера, тому в цьому немає особливої необхідності.

– Будь ласка, розкажіть нам про недавній конкретний випадок.

– Пацієнт – 63-річний чоловік, якому в 2013 році поставили діагноз рак простати і переніс операцію простатектомії в університетській клініці. Через рік після видалення простати, на жаль, рівень СРП в крові знову почав рости, і пацієнтові призначили звичайну променеву терапію на 30 сеансів, опромінюючи так звану простату, оскільки припускали, що може статися рецидив, але я повинен сказати, що це “На удачу”. Історично склалося так, що вони дійсно робили це до тих пір, поки не стало можливим провести ПЕТ/КТ сканування і точно сказати, куди поділися ракові клітини. Повинен визнати, що в рутині вони досі це роблять. У випадку з нашим пацієнтом це був не кращий варіант, оскільки він був дуже мотивованою людиною і шукав можливості для чого. Спочатку пацієнта не проінформували про можливість проведення ПЕТ/КТ, його, по суті, не попросили точно визначити, де знаходиться фокус. Тому опромінення шару з високою вірогідністю здійснювалося марно або потрапляло в пухлинні клітини лише частково.

Коли тести знову показали підвищений рівень СРП, пацієнт за власною ініціативою звернувся до нас в Центр у пошуках інших варіантів лікування. Спільно з Центром ядерної медицини ми провели обстеження пацієнтів за допомогою позитронно-емісійної томографії і комп’ютерної томографії. За допомогою ПЕТ/КТ ми виявили, що у пацієнта було три метастази в лімфатичних вузлах тазу : одна між аортою і хребтом, друга – розділення аорти на дві тазові артерії, а третя – перед сечовим міхуром. Для конкретного пацієнта ми спочатку планували хірургічне лікування двох метастазів тазу в лімфатичних вузлах і опромінення тільки одного метастаза в хребті, оскільки тоді пухлинною вузол знаходитиметься поряд з хребцем, і кіберніж легше анатомічно відстежуватиме метастаз, приймаючи хребець як опорну точку і мету саме в ніж. Таке поєднання методів було б дешевше для пацієнтів, але в даному випадку хірурги відмовилися оперувати, оскільки вказали, що, швидше за все, не можуть точно знайти метастази в тазових лімфатичних вузлах, і це може бути небезпечно для травмування кровоносних судин. Ми вирішили встановити маркери і використати кіберніж для боротьби з усіма трьома метастазами.

У конкретному випадку з пацієнтом виникла ще одна проблема – протезування тазостегнового суглоба, що змусило його адаптуватися до нових технологій. Промені, за допомогою яких ми контролюємо положення пацієнта, йдуть під кутом 45 градусів, і з’ясувалося, що вузол розташований в місці, де, лежачи нормально лежачи на спині, протез стегна пацієнта знаходиться на шляху променів. Тому планування і усі види терапії розроблялися з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта.

– Чи можна було допомогти такому пацієнтові за допомогою радіохірургії на самому початку, коли рак був тільки в передміхуровій залозі, без метастазів?

– Говорячи про конкретного пацієнта, ми не можемо бути упевнені, що якщо замість хірургічної операції буде використаний кіберніж, рецидив не станеться з часом. Пацієнтам, яким призначена радіохірургічна процедура первинної пухлини передміхурової залози, ми рекомендуємо негайно пройти ПЕТ/КТ сканування. У той час ми можемо сказати, що в навколишніх лімфатичних вузлах немає ракових клітин. Але навіть в цій ситуації, ПЕТ/КТ обстеження не дає 100% гарантії, але, звичайно, значно знижує ризик.

– Які ще методи використовуються при лікуванні метастатичного раку передміхурової залози і які переваги радіохірургії в порівнянні з іншими методами?

– Найбільша проблема полягає у відсутності альтернатив. Усі інші методи, які використовуються, якщо у пацієнта метастази є системними або локально впливають на набагато більшу конкретну область тіла, наприклад, таз у разі звичайної променевої терапії. Звичайна променева терапія опромінює як специфічні тканини, так і довколишні тканини. Точне опромінення тільки пухлинної тканини неможливе.

Говорячи про гормональну терапію, це золотий стандарт, стандартна терапія, яку пропонують медичні консультації, якщо пухлина поширилася. Відомо, що гормональна терапія ефективна впродовж 3-4 років, після чого пухлинні клітини стають нечутливими до гормонів. Потім залишається перемкнутися на хіміотерапію.

Включивши радіохірургію в тактику лікування метастазів, ми намагаємося відкласти цей момент або навіть уникнути гормональної терапії. Завдяки методу радіохірургії подальше поширення раку як біохімічно, так і клінічно сповільнюється, і доведено, що у світі в середньому час до початку гормональної терапії подовжується на 2 роки.

– Чи задоволені Ви співпрацею з урологами? Чи рекомендується радіохірургія кіберніжа в якості альтернативи метастатичному раку простати?

– У нас є пацієнти, яким інші методи не допомогли до кінця. Урологи в основному хірурги, і у них є хірургічний інтерес, тому вони скептично відносяться до рекомендації нових методів лікування. Але, наприклад, лікування первинних пухлин за допомогою радіохірургії – це відносно старий метод, що має приблизно 10-річну історію. Минулого року в США було опубліковано багатоцентрове дослідження, яке підтвердило ефективність використання CyberKnife на 98% залежно від злоякісності пухлини. Рецидивна терапія також дає добрі результати, і дослідження тривають.

В цілому, варто відмітити, що ПЕТ/КТ обстеження, за допомогою якого можна точно визначити метастази, у поєднанні з точно спрямованою радіохірургією кіберножа, нині є найсучаснішим методом лікування ізольованих і довколишніх метастазів раку передміхурової залози.

Раннє виявлення олигометазів з точним обстеженням дозволяє почати проактивну терапію і усунути локальне поширення захворювання, відкласти початок гормональної терапії і, можливо, повністю вилікувати рак, якщо мікрометастази не розвиваються і кіберніж справляється з окремими метастазами.

Перш ніж прийняти рішення про операцію, уточните діагноз сучасними методами обстеження.

Якщо операція все ще потрібна, вам необхідно вибрати технологію, яка вирішує проблему у вашому випадку.

Виберіть найбільш відповідну клініку і фахівця із співвідношення ціна/якість. Серед наших партнерів – кращі російські і зарубіжні центри.

Пакет послуг для клієнтів:

1) організація отримання другої думки провідного фахівця в цій області.

2) Вибір і організація додаткових сучасних методів діагностики(ПЕТ з галієм, термоядерна біопсія, додаткова молекулярно-генетична діагностика).

3) Вибір найбільш відповідної установи і фахівця для постійного моніторингу, якщо в цьому ще немає необхідності.

4) Вибір найбільш відповідного методу проведення операції.

5) Вибір найбільш відповідної установи / фахівця для проведення операції за кордоном.